26 Kasım 2024 Salı
News
Ben yaklaşık 23 senedir cerrahi’ nin içinde olan birisiyim.
1998 senesinde Marmara üniversitesini bitirdim. Ondan sonra vakıf globe eğitim araştırma hastanesinden genel cerrahi uzmanlığımı aldım. Daha sonraki süreçte çeşitli eğitim araştırma hastanelerinde kamuda aktif çalıştım. 2018 yılından beri de kendi özel muayenehanem de ağırlıklı olarak hastalarıma hizmet vermekteyim.
Evet bu gün konuşacağımız konumuz da kanser cerrahisi, onkolojik cerrahisi nedir hocam?
Onkolojik cerrahi; genel cerrahi branşında konuşacak olursak kanser nedeniyle tutulum olmuş organların cerrahi tedevisi için uyguladığımız teknikler ve uygulamalar. Bunların içerisinde ağırlıklı olarak benim tedavi ettiğim, uzmanlık alanım olan mide kanseri, yemek borusu kanseri, kalın bağırsak yani kolon kanseri, safra yolları kanserleri, pankreyas kanseri ağırlıklı olarak tedavi etiğimiz kanser türleri. Onkolojik cerrahide bu hastalıklarla mücadele de kullandığımız cerrahi metotların tamamı.
Bu tabi yıllardır konuştuğumuz çok çok iyi bilinen bir durum biz bir kanseri ne kadar erken evrede yakalaya bilirsek çoğu kanser türleri için bu geçerli tedavide çok daha yüz güldürücü sonuçlar elde ediyoruz. Bu nedenle mutlaka özellikle belli kanserler türlerinde tarama programları ve yakın takip şikayetler olduğu zaman mide bağırsak sistemi ile ilgili hızlı bir şekilde uzman bir ekime başvurmak çok önemli çünkü erken evrede yakaladığımız kanserlerin bir çoğunu başarıyla tedavi edebilmekteyiz.
Burada son yıllardaki gelişmeler ile birlikte aslında kanserle mücadele, bir çok disiplinin birlikte çalıştığı ve kansere karşı mücadele ettiği bir alan haline geldi. Son yıllardaki gelişmelerle özelikle biz bahsetiğimiz kanserlerin bir kısmında özellikle belli bir evreyi geçmiş kanserlerde ne ajuan kemoterapi, ne ajuan radyo terapi gibi ameliyat bahsine geçmeden önce tedaviler uygulaya bilmekteyiz. Daha sonrasında hastalığın gidişatı ve evresine göre cerrahi tedavi ve yine bundan sonra ajuan dediğimiz ameliyat sonrası tedaviler standart olarak uygulanıyor. Şuan standart tedaviler çok kabaca, kaba çizgileriyle bu şekilde yürüyor.
Bu da aslında Türkiye’de nispeten yeni gibi algılanıyor ama sitoredüktif cerrahi aslında 1990’lı yılarda özellikle Amerikalı bir cerrah olan “Sugulit Beykırın” önderliğinde yükselmiş olan bir tedavi metodu. Çok kısaca ifadede edecek olursam, karın içerisinde ki kanserlerin bir kısmında uygulayabiliyoruz. Bu kanserler de karın zarına, bağırsakların serozası dediğimiz üst kısımlarına yayılan ileri evre kanserlerde bu kanserlerde gözle görülmeyecek şekilde bu kanserlerin tamamını çıkarılma işlemi Sitoredüktif cerrahi olarak adlandırılıyor. Buradaki amaç “gözle görülür hiçbir tümör bırakmaksızın karın içinde yayılmış kanserlerin cerrahiyle çıkarılması” işlemi diyebiliriz.
Aslında Sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi iç içe geçmiş konular. Bunlar birbirlerinden ayrı çok düşünülmüyor. Çünkü sıcak kemoterapinin etkili ve güzel sonuçlar ürete bilmesi için bahsi geçen Sitoredüktif cerrahi dediğimiz yani geride gözle görülür hiçbir tümör kalmadan temizleme, cerrahi işlem uygulama ve arkasından da sıcak kemoterapi dediğimiz işlemi uygulamak bu ileri kanserlerde bu hastalarımız için bir umut oluyor. Çok kısaca sıcak kemoterapi nedir? açıklayacak olursak ortalama 42 C civarı ısıtılmış içerisinde kemoterapi ajanları olan yani tümöre karşı etkili kemoterapi ajanları olan bir sıvıyı 2L, 3L civarı ortalama sıvıyı karın içerisinde yaklaşık otuz dk ile doksan dk arasında değişik rejimler mevcuttur bunun için, dolaştırmak sureti ile bu karın içerisinde ki tüm kanser hücrelerini yok etmeye yönelik yaptığımız bir işlemdir.
Seyircilerimiz şunu sora bilir neden sıcak kemoterapi? Burada sıcak kemoterapinin majör olarak iki etkinliği var. Birincisi ısının kendisi tümör hücreleri için ölümcül, ikincisi kemoterapiyi direk tümör hücresinin üzerine verebiliyoruz. Ayrıca yine kimi kaynaklarda belirtildiği gibi sıcak kemoterapi ilaçların doku penetrosyonu yani o bölgenin girişini kolaylaştırarak daha etkin bir tedavi sağlıyor.
Şu anda sıcak kemoterapi karın içerisinde bahsettiğim gibi ilerlemiş, özellikle karın zarını tutan tümörlerde aktif olarak kullanılıyor. Ama en etkili olduğu litarötörlerde en etkili olduğu kanser tipleri apandiks kanseri, yumurtalık, over kanserleri, psidomiksoma peritoney kanseri dediğimiz karın içerisinde tümör hücrelerinin yayıldığı özel bir kanser türü, kalın bağırsak kanseri ve mide kanserinde etkili olduğu biliniyor. Bunun dışında safra yolu kanseri, pankreas kanseri, karaciğer kanseri gibi hastalıklarda etkinlikleri araştırma halinde ve şu ana kadar etkili olmasa da o kanserlerde de yine karın içindeki organlar olarak kullanılmaya çalışıyorlar. Ama bahsi geçen kemoterapinin etkili olduğu en etkili olduğu kanser türleri bahsettiğim kanser türüdür.
Özellikle ben sıcak kemoterapi uygulayan bir hekimim. Bu uygulama hakikaten çok fazla cerrah tarafından yapılan bir uygulama değil. Bu konuda da bazen kafa karışıklığı yaşaya biliyoruz. Sitoredüktif cerrahi ve haypek başlı başına spesifik bir konu. Yani bu konuda belirli ameliyatlar yapmış, bunun eğitimini almış, çeşitli seltifikasyonlardan geçmiş hekimlerin yapması gereken bir işlem. Kime yapalım sorusunun cevabı da bize başvuran hastaların tamamı da multidisiplinel toplantılar yaparak değerlendiriyoruz. Ağırlıklı olarak onkoloji ekibi, kadoloji hekimi, cerrahi ve anestezi ekibinden oluşan konseyimiz den değerlendiriyoruz. Bu işlem ortalama cerrahi süresi 6-7 saat sürebiliyor. Kemoterapinin de 1-1,5 saat olduğunu düşünürsek ortalama 7-8 saatlik ameliyatlar. Dolayısı ile hastanın genel kondisyonunun buna uygun olaması gerekir. Bunun dışında karın dışına yayılmış kanserlerde maalesef bunu uygulayamıyoruz. Yani uzak metastaz dediğimiz karın dışına çıkmış tümörler de bunun çok fazla etkinliği yok. Hastanın genel durumu iyi olacak. Hastalığın evresi buna uygun olacak. Bizim PSI skorumuz var. Bu şu demek: Karın içerisindeki yayılımı skorluyoruz. Değişik kanser türlerinde değişik sınırlarımız var. O sınırların altında olması gerekiyor bu periyotun karın içindeki tutulumu. Eğer bu kriterleri karşılıyorsa, hastanın fizik kondisyonu buna uyuyorsa o zaman hasta bir sioredüktif cerrahi ve haypek işlemi için aday bir hasta haline geliyor. Ondan sonrada karşılıklı yapmış olduğumuz bir toplantıyla durumunu ve beklediğimiz yararları hastamıza anlatıyoruz. Bu arada da bu işlemden dolayı oluşabilecek formülite ve morbülite dediğimiz, yani çeşitli kompikasyonlar ve hatta ölümcül olabilecek sonuçlar hakkında da hastaları bilgilendiriyoruz.
Uygulama şekli şöyle; Ameliyatımızı yaptıktan sonra tüm tümörlü dokuları çıkartıp 4 adet katiteri karın içine sokuyoruz. Bunlardan 2 tanesi sıcak kemoterapiyi karnın içine götürüyor, 2 tanesi tahliye ediyor. Ama kafada bir şekil oluşması anlamında yaklaşık 1-1,5 saat o sıcak kemoterapi sıvısı karın içerisinde tüm boşluklara ulaşabilecek şekilde dolaştırılıyor. Temel teknik bu.
Şimdi haypek de hani şu kadar uygulanabilir demek aslında çok doğru değil. Bir de haypek aslında başka uygulama alanları da buluyor. Yani karın içinde sıvı bitmiş hastalarda sıvıyı boşaltıp bir daha sıvı oluşmaması amacında da haypek verilebiliyor. Ayrıca son yıllarda yapılan çalışmalarda T4 dediğimiz, özellikle kalın bağırsak kanseri için konuşuyorum. İlerlemiş bağırsağın serozası dediğimiz son tabakayı da aşmış timörler de aynı seansta periton da yayılmak olmaksızın, başka bir yere yayılmadan haypek uygulamaları yapılabiliyor. Buradaki amaç ilerde karın içerisindeki nüks oluşmasını engellemek. Haypek 2 ya da 2 den fazla yapılabilir Teorik olarak. Ama şunu bilmek lazım; Bu hastaların bir çoğu ileri evre tümörler. Onun için haypek kararı alınırken çok titiz olunmalı. Ve mutlaka dediğim gibi bu konuyla çok ciddi ilgilenen, tecrübesi olan ileri düzey merkezlerde ve ileri düzey hekimler ile hastalarımızla buluşmaları gerekir.
Uzak metastaz dediğimiz karın dışına yayılması. Peritonda eğer siz karın içerisinde büyük tümör kitleleri, gözle görülür tümör kitleleri bırakarak ancak cerrahi yapabilecekseniz uygun değil. Yani pek bir faydası olmaz. Onun dışında hastanın genel durumu buna el vermiyorsa örneğin, hasta çok yaşlıysa, ileri derecede zayıflaması mevcutsa, bağışıklık sisteminde çökme mevcutsa. Bu tür hastalarda da yine haypek uygulamaları zor oluyor. Çünkü bunlar çok ciddi bir kompikasyonlara neden olabilecek büyük cerrahiler.
Tabi haypekin vesürüleaktif cerrahinin kendisinin hem kemoterapi uygulamanın yan etkileri var. Bir defa kullandığımız ilaçları biliyorsunuz hepsi kemoterapi acıları ve belli yan etkileri var. Fakat bunlarla ilgili yan etkiler sorulacak olursa ilaçlara bağlı kemik iliği depresyonu, böbrek yetmezliği gibi tablolar ortaya çıkabilir. Yine sıklıkla hastalarda gördüğümüz bu sıcak kemoterapinin özellikle toraks boşluğuna doğru yayılması sonrası piyoralafizyon dediğimiz, kolay çözebildiğimiz ama sıklıkla gördüğümüz yani akciğerin hemen altında su toplanması tablosu olabilir. Onun dışında bu hastalarda biz rezeksiyon dediğimiz bağırsak kısımlarını çıkarıyoruz. Sonra onları tekrar birbirine dikiyoruz. Bazen bunlarda ayrışma olabilir. Dolayısı ile bunların hepsini hastalarımızla paylaşıyoruz. Ona göre de hareket ediyoruz.
Şimdi şöyle bu da çok tartışılan bir konu hem Türkiye de hem dünyada tartışılan bir şey aslında cerrahinin bir çok alanında bu tartışmalar var. Mesela obizite cerrahisinde de tartışmaya açık konular var en basitinden bir kıl dönmesi hastalığı pilonidal sinüs hastalığında hala sırda cerrahlar arasında değişik teknikler kabul edenler var. Bu tıbbın doğasından kaynaklanan bir şey kortikosteroid cerrahi hipekte de bu var böyle bir durum var. Yani bu ne demek değişik merkezlerden, değişik sonuçlar bildirebiliyor ama şu algıyı oturtmak lazım güncel bilgilerimizle dünyanın her yerinde kortikosteroid cerrahi ve hipek aktif olarak uygulanıyor. Bir tedavi metodu olarak bir çok yerde benimseniyor ve uygulanılıyor bunu bilmek lazım dolayısıyla bu böyle deneysel ya işte yapalım belki olur tarzında bir tedavi değil bunu söylemek lazım.
Burada da şunu belirtmek lazım başarıyı yükseltmek amacıyla hangi kanserlerde daha başarılı oluyor o önemli mesela yumurtalık kanserinde çok yaygın kullanılıyor over kanseri yani, apandiks kanseri bahsetmiştim daha önce bunlarda daha çok etkili olduğu hastalarda çok uzun dönem sağ kalım sağladığı hatta kür sağladığı ifade ediliyor. Öte yandan mesela kolon kanserinde nispeten etkili yani kalın bağırsak kanserinde ama bunun yanında mide kanserinde daha etkili gibi duruyor ama sonuçta şöyle bir durumda bu hastaların tamamı çare arayan ve başka bir yolu kalmamış bir yolu kalmamış bir hasta gurubu burda da önemli bir nokta şu ne hastaya boş yere umut verip, hem gereksiz cerrahiler yapmak. Burada da ekip ruhu içerisinde bir çok hekim arkadaşın fikrini alarak yani cerrahın verdiği bir karar, hastaya bir faydası olacağını düşünüyorsak ve hastanın görüntülemeleri mevcut durumu hepsi bir arada değerlendirildiğinde hastaya bu müdehaleyi yapmanın fayda olabileceğini düşünülüyorsa bu müdahaleleri uyguluyoruz.
Hipek uygulamalarında bir çok onkolojik cerrahide hedeflendiği gibi temel hedef kür etmektir. Şu anda elimizde ki halihazırda ki bunu söylemek lazım hastalarımıza da bir çok özellikle mide gibi kısmen karın bağırsak gibi bunlarda da çok ağırlıkta olarak yaşam süresini artırıcı etkisi olduğunu göstermiş. Bir hasta üç ay, dört ay yaşayacakken bu süreler on iki aylara on beş aylara çıkarıla biliniyor hipek uygulamalarıyla bu kür amaçlı değil yaşam süresini uzatmak için yapılmış olan işlemler, ama sonunda hedef her zaman hastayı kansersiz bir hale getirmek ve uzun dönem yaşatmak. Bazen şu da oluyor , şunu da şöylemek istiyorum. Biz ortalamaları konuşuruz hep, deriz ki bu uygulama yüz kişi üzerine yapılmış, bu on iki ay uzatmış ama burada ömrü iki ay uzayan hasat da var. İki sene üç sene ömrü uzayan hasta da var. Bu tür ileri evre kanser hastalarına mutlaka söylediğim gibi çare bitmiş değildir, mutlaka bu konuda sitoredüktif cerrahi ve hipek konusunda tecrübesi olan hekimlere hastalarımızın ulaşması lazım.
Sıcak kemoterapi aslında bir süreç değil, şöyle bir süreç değil bunu biz hastaya yaklaşık belirli rejimler var ama maksimum konuşursak bir buçuk saatlik bir sıcak kemoterapi uygulanıyor. Hasta da işlem esnasında ilk postoperatif dönemde bir kompilkasyon gelişmez ise ondan sonraki dönemde çok özellikli şeyler önermiyoruz. Bu hastaları biz cerrahileri ve sıcak kemoterapi işlemleri bitikten sonra belli bir aradan sonra onkoloji hekimlere tekrar yönlendiriyoruz. Biz cerrahi açıdan o süreci yönetip ameliyat öncesini engellemeye çalışıyoruz ve ameliyat sonrasını yönetiyoruz. Onum dışında sıcak kemoterapi hastalarının onkoloji tedavileri oluyor. Cerrahi bir sorun olursa hastalarımızda biz tekrardan ilgileniyoruz tabi ki de
News
PROF. DR. BÜLENT KAYA “KANSER TEDAVİSİNDE ERKEN TEŞHİSİN ÖNEMİ NEDİR?”